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ご入会お申し込み（確認書）

ご入会にあたり、以下の情報をご記入のうえ、
最下部に保護者さまの署名をお願いします。

受講者情報

お名前（漢字）必須

お子さまのお名前（漢字）の入力をお願いします

お名前（ふりがな）必須

おこさまのお名前（ふりがな）の入力をお願いします

学年必須

学年の入力をお願いします

生年月日必須

生年月日の入力をお願いします

アレルギー・健康配慮事項任意

保護者情報

保護者さま氏名（漢字）必須

保護者さま氏名（漢字）の入力をお願いします

保護者さま氏名（ふりがな）必須

保護者さま氏名（ふりがな）の入力をお願いします

メールアドレス必須

ご連絡さしあげたいのでメールアドレスの入力をお願いします

お電話番号必須

お急ぎの場合もありますのでお電話番号の入力をお願いします

ご住所必須

ご住所の入力をお願いします

緊急連絡先（保護者さまと異なる場合）任意

メモ任意

受講料のお支払い

ご希望の決済方法必須

ご希望の決済方法を選択してください

受理後に詳細をご案内します。

同意事項

以下の規約・ポリシーをお読みいただき、同意の上でご署名ください。
利用規約・各種ポリシー（anglelab.jp/legal.php）

利用規約・プライバシーポリシー・キャンセルポリシー・クーリングオフに関する規定をすべて確認し、同意します。必須

規約へのご同意をお願いします

受講中に制作したウェブサイト・作品の著作権がconnecting dotsに帰属することを確認しました。受講者は在籍中・卒業後を問わず自己の作品として自由に紹介・活用できることも了解しました。必須

著作権に関する確認をお願いします

保護者署名必須

指またはタッチペン等でご署名ください

ここに署名してください

保護者さまのご署名をお願いします

署名日

ご入力いただいた情報は、入会手続きの目的にのみ使用いたします。

verified

送信が完了しました

担当者より確認後、折り返しご連絡いたします。
以下が送信内容の控えです。

控えをPDFとして保存される場合は下のボタンからどうぞ。
印刷画面が開きますので、送り先を「PDFとして保存」に変更してください。
保存が不要な場合はそのまま閉じていただいて構いません。
控えは担当者から返信メールにてお送りします。

受講者さま情報

お名前	さま
ふりがな	さま
学年
生年月日
アレルギー等

保護者情報

保護者さま氏名	さま
ふりがな	さま
メール
お電話番号
ご住所
緊急連絡先
メモ

受講料のお支払い

決済方法

同意事項

規約全文：https://anglelab.jp/legal.php

保護者さまご署名

info@anglelab.jp